引言：2024年7月19日中午，温州医科大学第一附属医院心内科医师李晟在门诊接诊时被患者持刀捅伤多个脏器，经救治无效死亡，凶手行凶后自杀身亡。行凶人因心脏冠脉支架手术与该医院产生医疗纠纷，对处理不满持刀到医院报复手术医生，把李晟医师错认为手术医生对其行凶。据不完整统计，自2010年以来，全国各地先后有30多位医务人员因医患纠纷被患方杀害，被害医务人员生前执业医院包括医科大学附属医院、省市三甲医院、县医院、镇卫生院、社区卫生服务站、个体诊所等，纠纷几乎涉及各个临床科室与辅助科室，被害医务人员的技术职称有主任医师、副主任医师与副主任护师、主治医师、医师、实习医生、退休返聘医生，年龄最小的27岁，最大的67岁。可见，医患暴力冲突覆盖了临床医疗的全领域，具有普遍性。许多医患暴力冲突并没有公布于众，同期全国各级人民法院每年审理的医疗损害纠纷案数据一直保持在高位运行。

党的二十大报告指出，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。健康中国建设是保障民生的重要内容之一，医务人员是健康中国建设的中坚力量和人民健康福祉的守护者，而李晟医师遇害则是医患矛盾的再次爆发，显示医患矛盾冲突仍然是社会治理的难点。法治是中国式现代化的重要保障。《中国共产党第二十届中央委员会第三次全体会议公报》指出，要统筹好发展和安全，织密社会安全风险防控网，切实维护社会稳定。在充斥着不安、暴力的医疗环境下，医务人员难以心无旁骛地履行救死扶伤职责。在依法惩治暴力伤医的同时，要深刻反思暴力伤医频发的原因，完善防范医患冲突的法治对策，营造宽松富有活力的医疗服务法律环境。

一、依法完善医疗风险分担  减少医患纠纷

医疗风险是指在医疗过程中发生医疗目的之外的不良结果的可能与危险。医患矛盾冲突往往肇始于不良医疗结果究竟是医疗风险引起还是医疗过错所致，如果不能依法妥当处理医疗风险与医疗过失责任的关系，不仅难以防范医患纠纷与冲突，而且会使医疗方采取保护性、防御性诊疗，使危重复杂患者失去救治机会，制约医疗卫生事业的发展，因此，加强对医疗风险的法治管控是防范医患矛盾冲突必须解决的问题。

1、科学认知医疗风险的成因

医疗风险的形成是由医学理论的有限性与临床需求的无限性的矛盾，医疗处置的及时性与诊疗信息有限性的矛盾，疾病的规律性与个体复杂性的矛盾，医疗手段的侵袭性与医疗安全的矛盾，医疗需求的普遍性与医疗技术水平的不平衡性的矛盾等因素共同造成的，这些因素决定着临床诊疗存在“理论发展难以满足实践要求、规范性与探索性并存”的风险特征，导致医疗结果的不确定性，即难以完全避免医疗中产生医疗目的与预期之外的结果。

2、树立公平分担医疗风险的法治理念

医患纠纷长期成为社会难点问题的原因之一是，合理分担医疗风险的法治理念尚未深入人心。医学发展给人类的生命健康和生活质量带来巨大利益，但医学是在实践探索中发展的学科，对有一定危险性但有益人民健康的医疗活动，医疗风险不仅需要全社会的理解，更需要发挥法律的引导功能，客观评价医疗风险，容许规范的医疗行为附带一定的意外结果，防止过于苛厉地追究医疗过失责任，并由此树立社会公众的医疗风险法律意识，理解医学的局限，调整对医疗服务的合理期待，避免产生医患信任危机及不必要的医患纠纷。

3、以法律规则量化医疗风险分配

医患纠纷中医疗风险的具体分配要以医疗过错责任认定规则为根本遵循，医疗风险的分配直接决定医疗损害责任与有无与大小，不仅决定民事赔偿的数额，甚至决定医疗方法律责任的性质，是医患双方争议的焦点问题，而法律规则的刚性约束可为社会提供稳定的法治预期，然而，二十多年来，我国先后制定的多个行政法规、行政规章、行业规则、司法解释等规范性文件对医疗方的责任比例或责任程度作出了多种不同的规定，但其表述各不相同，法律含义不清，迄今尚未形成统一的法律规则，造成执法司法上的严重偏差，许多司法鉴定机构甚至“自制”医疗责任程度研判规则来应对鉴定需求，导致医疗风险的量化分配十分混乱，难以以定分止争。因此，应秉持主客观相统一原则，以“避免医疗损害的可能性”及“救治机会丧失”原理为核心，制定统一的医疗责任比例判定规则。

二、以法治力量推进医患互信 避免医患冲突

在中国悠久的历史长河中，行医被奉为济世救人的神圣职业，医患互信是关键。目前，医患纠纷与冲突的发生往往起因于医患之间诚信缺失、医患关系紧张，因此，明确损害医患诚信行为的法律责任，以法治手段大力推进医患互信，对防范医患冲突具有十分重要的意义。

1、落实侵犯患者知情同意权的法律责任

在医疗过程中，医患双方之间医疗知识不对等、医疗信息不对称，患者明显处于弱势，对疾病的实情、医疗风险、诊疗方案的选择完全依赖医疗方的主动告知，患者是被动获取上述医疗信息，处于弱势地位，只有医疗方忠实全面履行对患者方的告知义务，维护患者的知情同意权，才能消除患者方的疑虑，促进医患互信。根据《民法典》第一千二百一十九条的规定，医务人员侵犯患者知情同意权，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。目前，医患纠纷法律处理实践中，应重点关注下列情况：其一，医疗方实施手术、特殊检查、特殊治疗前，仅仅是对患者方概括说明医疗风险、替代医疗方案，比如，套用格式化的手术、特殊检查、特殊治疗同意书，缺乏客观性、针对性，存在误导患者的嫌疑，这显然并不符合《民法典》第一千二百一十九条“具体说明”的要求。其二，医疗方事先拟就的手术、麻醉等同意书在缺乏医学科学依据与事实依据的情况下随意扩大医疗风险、并发症的范围，即向患者方提供不实医疗信息，存在不正当规避责任甚至恶意欺诈的嫌疑，应当认定为侵犯患者权益的行为。其三，医疗方疏于耐心细致的告知，不管患者对实质内容是否真正明白、确实理解与领悟，仅仅以形式上的“书面同意”替代《民法典》第一千二百一十九条要求的“明确同意”，留下医患矛盾的隐患。

2、完善配套立法，激活医疗过错责任推定制度

诚信原则是从事包括医疗服务在内的所有民事活动应遵循的基本原则。《民法典》第一千二百二十五条规定， 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料；《民法典》第一千二百二十二条规定，医疗方隐匿或拒绝提供病历资料，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。上述立法显然意在促进医疗方对患者方诚信相待，如果能够得到严格执行，会有力地促进医患互信，但是，司法实践中医疗过错推定往往难以执行，究其原因，一是对隐匿或拒绝提供、遗失、伪造、篡改或者违法销毁哪些病历资料应当适用医疗过错推定，审判机关由于欠缺医疗司法能力难以判断，二是我国现行司法鉴定尚缺乏“病历完整性真实性鉴定评估”的门类，对争议病历是否真实完整、能否实行过错推定、谁来实施过错推定等相关问题，审判者与鉴定人相互推诿，致使医疗过错推定相当程度上形同虚设，不能在实践中被激活与运用，其法治效能大打折扣。因此，应完善相关配套机制立法，使抽象性的立法条文演化为具有可行性、可操作性的鲜活的法治实践。

3、严格区分医学未知与编造不实病历

与医疗过错推定适用密切关联的是要区分医疗事实真伪不明的真实原因。医疗侵权诉讼中医患双方提供全部病历等证据后医疗事实仍然真伪不明的原因无外乎两个方面，一种情况是医学科学发展水平所限形成医学未知领域，难以解释医疗结果的形成原因，第二种情况是病历不真实而掩饰了事实真相，或者病历不完整而难以全面复原医疗事实。诉讼中患者方不如实提供病史或不遵守医嘱的可能性较小，除非其不想治好伤病或为讹诈对方，而医疗方则可能出于利己倾向，利用书写病历的便利和技术优势人为制作形式完备的“完美病历”以掩饰真相、推卸责任，即故意将第二种情况扭曲为第一种情况，混淆医疗事实真伪不明的真实原因，制造诉讼僵局和证明困境。对此，需要运用制度合力来实现对既往医疗事实的最大化呈现与科学甄别，具体来说，需要司法鉴定人或审理者基于临床医学发展水平、疾病的复杂程度、医疗方的技术能力，运用诚信举证规则，依法举证不力与败诉风险的承担有机关联，准确识别以“完美病历”掩饰真相的行为，按照伪造、篡改病历资料坚决实行医疗过错推定。唯如此，才能筑牢以法治力量推进医患互信的底线。

三、树立患者依法维权信心  杜绝私力救济与暴力伤医

公正解决医患纠纷本身是对医疗失范行为的最好矫治，反之，如果违规医疗行为没有依法受到惩戒，受害患者的权益难以得到法律的保护，患者方就可能采取私力救济手段，甚至实施暴力伤医。前文述及的暴力伤医多与医患纠纷没有得到妥当处理，或施暴者对公正解决解决丧失信心有关。因此，加强医院安全防护及依法惩处暴力伤医仅仅是避免暴力伤医的治标举措，打造公正权威的医患纠纷法律处理机制，树立医患双方尤其是患者方对纠纷公正解决的信心，才是治本之策，才能引导患者通过合法途径解决医疗纠纷，而不是诉诸暴力。

1、依法完备医疗行为标准规范与指南体系

为医疗技术的运用划定边界，才能推动负责任的临床诊疗，以公认的医疗行为规则来研判医疗方是否存在过错责任，才能实现医患纠纷的公正处理。毋庸讳言，医疗服务的市场竞争衍生了医疗行为的过度商业化倾向，过度医疗、冒险医疗、争揽病人、乱收费等引发了医患之间经济利益与健康权益的博弈，驱动了医疗行为的畸形发展，模糊了医疗技术运用的边界，淡化了医疗服务的公益属性，对医疗安全直接形成负面影响，激化了医患矛盾。如果医疗以盈利为终极目的，治病救人就会沦为笑谈；不解决医疗趋利化，就不能根治医疗失范；不从根本上解决医疗行为的失范化，医患关系无法从根本上得到改善。

法治是医疗卫生事业良性发展的基本保障，要推动医疗行业的持续发展，就应采取相应的法治措施应对。《“健康中国2030”规划纲要》在“加强健康法治建设”一章中要求健全健康领域标准规范和指南体系。要坚守维护医疗安全与公民健康权益的基本目标，坚守医疗技术不侵害人民健康福祉的伦理底线，防范医疗技术在逐利动机掩饰下被滥用而形成损及人类健康福祉的风险，从以下几个方面依法规范医疗行为，实现医疗行为规则的规范化、公开化、明晰化：其一，加强医疗技术开发与临床应用的伦理审查与法律规制，拒绝医疗技术被过度运用的副作用。其二，加强对医疗行业标准的立法监督，避免医疗标准的成为业内垄断的“游戏规则”，保障医疗向善。其三，完善医疗各环节的技术规则，实现对医疗行为法律规制的全方位覆盖。

2、改进医患纠纷多元化解机制

我国现行立法对医患纠纷设置了由医患协商、第三方调解、卫生行政调解、民事诉讼共同组成的多元化解机制，然而，上述四种机制的运行仍然存在一定的缺陷，应根据《“健康中国2030”规划纲要》提出的“加强健康领域监督执法体系和能力建设”的要求加以完善。其一，医患协商缺乏程序和规则约束，存在模糊事实、规避法律责任的可能，应平衡医患双方信息资源和谈判能力，确保双方当事人意思表示真实，适度限制医患协商的范围，禁止对涉嫌医疗事故犯罪的纠纷以协商方式解决。其二，医疗纠纷第三方调解便民、快速解决纠纷的优势没有得到发挥。居中调解人拿出合理合法的调解方案，才可说服医患双方以调解方式结案，为此，要充实调解队伍的医学与法学素养，实行医法结合，塑造其独立公正调处、化解纠纷，分流诉讼的机能。其三，目前医疗纠纷的民事审判权威不足、效率低下，普遍存在“医疗鉴定依赖”，审判权一定程度上“旁落”于司法鉴定人，司法独立性、权威性受到侵蚀，化解纠纷的社会效果欠佳，对此，应推行医疗专家陪审制，健全审判组织自身对医疗问题的司法能力，通过“医法结合”的审判组织来审理医疗纠纷，克服鉴定依赖，实现医疗审判的权威性、终局性，以司法终局性解决医患纠纷，守牢维护社会公平正义的最后防线，防止医患矛盾演化为医患冲突和暴力伤医。（作者：赵新河 河南省社会科学院法学研究所研究员）